Remuneração

SindhrionamidiaO jornal Correio Hospitalar, da Associação dos Hospitais do Estado do Rio de Janeiro (AHERJ), entrevistou o presidente do SINDHrio, Fernando Boigues, sobre novos modelos de remuneração. Confira a matéria

Setor de Saúde Suplementar debate novas formas de remuneração

O atual modelo de remuneração por serviços prestados em saúde, conhecido como fee-for-service ou “conta aberta”, está sendo debatido pelo Setor de Saúde Suplementar. Para discutir o tema com mais profundidade, com foco na sustentabilidade do setor, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) criou, em 2016, o Grupo Técnico de Remuneração, destinado a operadoras e prestadores. A diretora-adjunta de Desenvolvimento Setorial da ANS, Michelle Mello, aponta o Diagnosed Related Groups (DRG) e o Capitation (capitação, pagamento per capita) como importantes mecanismos de pagamento de serviços no mundo todo, e que vêm se desenvolvendo também no Brasil. Porém, adverte que são modelos de transição para formas de pagamento de maior compartilhamento de risco, como por exemplo os pacotes de pagamento por episódio clínico atrelados a desfechos clínicos de pacientes.

“No exterior, a implementação de diferentes modelos de pagamento de prestadores de serviço foi um processo paulatino. No mercado brasileiro isso tem acontecido de forma semelhante”, explica. O presidente do Sindicato de Hospitais, Clínicas e Casas de Saúde do Município do Rio de Janeiro (SINDHrio), Fernando Boigues, observa que existem diversas experiências sendo testadas no país, em que os modelos se misturam, como é o caso do fee-for-service e o DRG. “No entanto, estão tentando se adaptar a um mercado que ainda não se mostra tão maduro e transparente em relação aos dados assistenciais”, complementa. Sandro Leal, superintendente de Regulação da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), também concorda que não há um único modelo que se adapte à realidade brasileira. “O mercado de saúde suplementar é extremamente diversificado, tanto pelo lado das operadoras quanto dos prestadores. Seria um grande erro tentar um modelo único para se adaptar a todas essas diferenciações”, explica.

O diretor da AHERJ, Roberto Vellasco, alerta que antes de se pensar em implantar uma nova forma de remuneração é necessário o estabelecimento de melhores relações entre prestadores e operadoras, lembrando que a falta de confiança entre as partes impossibilita uma convivência mais produtiva. “Cabe a nós escolher entre as várias formas de remuneração qual a que mais se adapta e menos interfere no faturamento do hospital e discutir esta forma de remuneração com as operadoras. É fundamental que deixem de existir ações baseadas na pressão das operadoras sobre os prestadores de serviços. Temos defendido sempre que não aceitaremos um novo modelo que nos seja prejudicial ou imposto”, declara.

Repensar o modelo assistencial

Para que a parceria entre planos de saúde, hospitais e pacientes continue sustentável, é preciso de fato repensar a forma de remuneração dos serviços. Mas, para isso, é preciso mudar o modelo assistencial, focado na doença e não na prevenção, explica o presidente do SINDHrio. Atualmente, o centro do atendimento à saúde privada continua sendo o hospital, e as políticas de prevenção de doenças e de promoção à saúde ainda
são muito tímidas, na sua opinião. Acrescenta que modificar este conceito facilitará a mudança da remuneração e, mais importante, da qualidade do que é oferecido ao paciente. O diretor de Novos Negócios do Hospital Sírio-Libanês em São Paulo, André Oslo, acha que a discussão das novas formas de remuneração é fundamental para a sustentabilidade do sistema de saúde brasileiro. No entanto, defende a maior transparência na troca de informações para o sucesso das negociações. “ É necessário que todos os elementos da cadeia produtiva da saúde assumam a necessidade de criar maior transparência entre as suas relações e assim conquistar um mínimo
de confiança mútua para discutir formas de remuneração que garantam a sobrevivência de todo o setor”, explica.

Consultor de gestão em saúde, André Oslo não vê como saída uma única forma ou modelo de remuneração, pois classifica o sistema de saúde brasileiro como desorganizado. “Embora o SUS em sua essência proponha um sistema universal hierarquizado buscando a equidade da assistência, na prática temos um sistema misto, pouco regulado e com grandes problemas de financiamento”, opina. Para André Oslo, o mais adequado para o país deveria ser um modelo de capitação para atenção primária de saúde, um modelo misto com fee- for- service para a atenção especializada e um modelo misto para os hospitais, incluindo DRG, com fatores de estimulo para indicadores de qualidade, complexidade, eficiência e densidade de tecnologia.

Eficácia na gestão dos recursos

O diretor da AHERJ, Roberto Vellasco, lembra que o fee-forservice, adotado no mundo inteiro, sobretudo na atenção primária e na remuneração dos especialistas, como demonstrou o estudo apresentado recentemente na ANS. “Se é adotado no mundo inteiro não parece tão perverso assim. Só precisa ser aperfeiçoado, fiscalizado e melhorado”, explica, assinalando que o DRG é um mecanismo de gestão e não um modelo de remuneração.

Ao analisar o modelo atual, Sandro Leal entende que a forma de remuneração baseada em fee-for-service é um modelo desajustado e que precisa urgentemente caminhar para maior eficiência no uso dos recursos. “Além de não estimular qualquer medida de eficiência na prestação de serviços assistenciais, observa-se exatamente o contrário”. Na avaliação do especialista em economia da saúde, André Médici, as principais desvantagens do modelo atual estão associadas ao fato de que permite irracionalidades na gestão do cuidado e pode levar a custos exagerados, como ocorre em qualquer modelo de livre escolha. “ A formação de preços e tarifas geralmente não tem relação com os custos, a não ser em contextos em que existam tabelas de referência baseadas em custos ou maiores níveis de concorrência no mercado”, opina.

Modelos mais sustentáveis

Há movimentos de operadoras e até de alguns hospitais para modelos que compartilhem o risco de forma mais equilibrada, como é o caso do DRG, explica o superintendente da FenaSaúde. “É uma metodologia mais sofisticada de gerenciamento de custos e da qualidade assistencial, que permite a elaboração de pacotes para a comercialização de serviços hospitalares com base nas informações coletadas a partir da internação”, comenta. Sandro Leal adverte que a metodologia parece ainda incipiente no Brasil, embora já existam empresas especializadas na construção desse modelo. Entretanto, acredita que sua implantação depende de profunda mudança na estruturação dos custos por parte dos hospitais. “É preciso que haja um sistema de informações apropriado para tanto. Alguns hospitais de ponta já estão mais avançados neste processo. Deve ser um caminho a percorrer, um processo de adaptação negociado, e não uma imposição”.

A diretora-adjunta de Desenvolvimento Setorial da Agência Nacional de Saúde Suplementar, Michelle Mello, analisa as principais inovações no horizonte da remuneração de serviços de saúde. Aponta que uma das formas mais sofisticadas de mudança do modelo assistencial surgiu nos Estados Unidos com as Accountable Care Organizations. Michelle Mello explica que as ACO’S, dentre outras experiências, como os pacotes de pagamento por episódio clínico (Bundled Payments), são uma expressão do vigor das mudanças em curso direcionadas à maior coordenação e efetividade do cuidado, à redução de custos, ao uso de incentivos financeiros por performance e à governança compartilhada das economias geradas pela rede.

“Muitos prestadores de serviços hospitalares já praticam os pacotes para diversos tipos de serviços, embora a maior parte ainda adote o fee-for-service. É fundamental pensar em novos modelos de remuneração, visando racionalizar os custos de uma forma ética e técnica”, comenta o presidente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), Sérgio Vieira. O dirigente acredita que o modelo DRG representa um avanço na metodologia de compra de serviços, gerenciamento de custos e da qualidade assistencial. Sérgio Vieira acha natural uma resistência do mercado às mudanças, mas defende que é preciso incentivar o diálogo entre as entidades como AHERJ e Abramge e convidar a ANS para trazer informações baseadas no TISS. "Temos que encontrar uma sinergia em nossas divergências".

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